Przerażony lekarz

13603959symbolmedycynawnakubekwstyluretroDzisiaj w Gazecie Wyborczej jest świetny wywiad z lekarzem Henry Marshem – neurochirurgiem. Bardzo serdecznie polecam. Istotnym elementem wywiadu (a zapewne i książki, która jest prezentowana) jest kontakt lekarza z pacjentem. Pisałam o tym wielokrotnie. I uczę studentów, w jaki sposób rozmawiać z pacjentami.

             „Polski lekarz poświęca statystycznie pacjentowi około siedmiu minut. W tym czasie może jedynie przekazać podstawowe informacje.” Takie są badania socjologiczne i z nich między innymi korzystają dziennikarze, którzy czynią przedmiotem publicznych dyskusji relacje pomiędzy lekarzem i pacjentem. Komunikacja interpersonalna staje się przede wszystkim obiektem zainteresowania uczonych, psychologów, socjologów, ale niestety rzadko jest zagadnieniem, prawie zupełnie pomijanym, w programach nauczania medycyny. Na plan pierwszy w obszarze tematów pozamedycznych wysuwają się takie sprawy jak rosnące koszty leczenia i generowane przez nie zjawiska czy też korupcja wśród lekarzy.

            We współczesnym świecie chory coraz bardziej upodobnia się do kartezjańskiej zepsutej maszyny. Tadeusz Biesaga pisał: „Relacja lekarz-pacjent nie stanowi sztucznego kostruktu, lecz o jej istnieniu decydują realne fakty, takie jak: choroba (facto f illness), czynności danej specjalności medycznej (act of profession) i czyn leczenia (act of healing). Wewnętrzny cel medycyny i wewnętrzna moralność tej profesji ujawniają się najbardziej w sytuacji pierwotnej, jaką stwarza medycyna kliniczna, w której lekarz staje twarzą w twarz z chorym oczekującym wyleczenia.”

            Porozumienie między lekarzem a pacjentem jest niezbędne po to, aby móc realizować dobro pacjenta. I ten element powinien być najważniejszy w ich komunikowaniu się. Zagadnienie „wiarygodności informacji o diagnozie” czy też „mówienie pacjentowi prawdy” jest najczęściej analizowanym tematem w bioetyce. Już studenci pierwszego roku medycyny bez zastanowienia wygłaszają teorię, że mówienie prawdy pacjentowi jest podstawową powinnością lekarza.

            W ośrodku onkologicznym w Stanach Zjednoczonych  w Seattle lekarze po wielu latach praktyki, wciąż się uczą zasad właściwej komunikacji interpersonalnej. Wszelkie interpretacje tematu zaczynają się od podstawowej kategorii czyli od pojęcia autonomii pacjenta. Pojęciu temu została poświęcona bardzo duża część  światowej literatury bioetycznej. W niniejszym miejscu można by zastosować wiele odsyłaczy do książek Geralda Dwornika, Harrego Frankfurta, Fedana, Beauchampa,. W każdej z przytoczonych książek znalazłoby się wiele uzupełnień i analiz pojęcia autonomii pacjenta, autonomii działania etc. Najprościej, na użytek niniejszego artykułu możnaby przyjąć definicję autonomii jako umiejętności identyfikowania pragnień jednostki, jej zdolności decydowania o sobie . Gerald Dworkin pisał: „Dążąc do autonomii, jednostka kształtuje swe życie, konstruuje jego znaczenie. Autonomiczna osoba nadaje swojemu życiu znaczenie i w ten sposób tworzy samą siebie”.

Istota ludzka to umysł i ciało. Decyzje medyczne dotyczą cielesności ludzkiej która współtworzy tożsamość człowieka: ja to moja świadomość ale także i moje ciało.  Decyzje dotyczące cielesności poruszają obszary tożsamości pacjenta. Niedocenianie i pomijanie decyzji dotyczących spraw cielesności pacjenta są więc lekceważeniem jego autonomii.

Nie sposób nie przypomnieć tutaj innego, znaczącego zagadnienia, także mającego obszerną literaturę biomedyczną: tematu paternalizmu. Hipokrates zbudował jasną i klarowną „instrukcję” obsługi pacjenta. Polecał w swoich pismach: „Opiekując się pacjentem, rób to wszystko spokojnie i umiejętnie, większą część rzeczy przed nim ukrywając. Niezbędne polecenia wydawaj z pogodą i łagodnością, odwracając jego uwagę od wykonywanych u niego zabiegów; czasem zgań go ostro i zdecydowanie, a czasem pociesz, okazując troskę i zainteresowanie, niczego nie ujawniając w kwestii jego przyszłego lub obecnego stanu”. Hipokrates opisując metodę postępowania z pacjentem troszczył się w znacznej mierze o autorytet zawodu lekarza. Medyk miał być zawodem bardzo dużego zaufania społecznego. Wydaje się jednak i, że Hipokrates był świadomy tego, że nieumiejętnie powiedziana prawda może zabić pacjenta. Od czasów medycyny hipokratejskiej upłynęło dużo czasu. Paternalizm wyrósł na podstawową i jedyną metodę komunikacji lekarza z pacjentem. Z czasem pojawiły się szkoły mocno krytykujące paternalizm. Wydaje się jednak, że jest to tak, jak przy interpretacji wielu skrajności: nie można w tak subtelnej materii, jaką jest zdrowie i życie człowieka wyrażać „jedynie słusznego” stanowiska.

Trudno nie słaniać się w stronę paternalizmu, kiedy jednostka trwale lub czasowo utraciła zdolność decydowania o sobie, czy tez wtedy, kiedy lekarz ma do czynienia z dzieckiem, starcem, czy człowiekiem głęboko upośledzonym umysłowo – i kiedy musi podjąć decyzje medyczne, a w pobliżu nie ma opiekuna wyżej wymienionych podmiotów.

Nakładają się więc dwa obszary zagadnień: związanych a)z autonomią pacjenta i z b)paternalizmem. Obszary te się wykluczają: albo szacunek uzyskuje autonomiczne traktowanie pacjenta, albo dominuje traktowanie go w sposób paternalistyczny, poza dyskusją, poza kontaktem, poza prawem do decyzji pacjenta. I pomiędzy autonomią a paternalizmem znajduje się rozmowa lekarza z pacjentem. Chory ma prawo do informacji o swoim stanie zdrowia. W chorobie najważniejsza jest współpraca pacjenta z lekarzem. Bez niej w wielu przypadkach nie ma mowy o sukcesie. Nieco inaczej przedstawia się sytuacja w chorobach terminalnych. W przekazie informacji o nieuleczalnej chorobie chodzi bardziej o rozmowę niż o przekazanie suchych faktów. Przekazanie prawdy jest procesem, w którym lekarz towarzyszy pacjentowi. Zakres i formę przekazywanych informacji trzeba dostosować do możliwości percepcji pacjenta, do jego psychicznej kondycji, do jego oczekiwań dotyczących prawdy. Elementy te wskazują, że nie ma i być nie może powszechnie przyjętej metody i zasad prawdomówności lekarzy. Szacunek dla osoby pacjenta to nie tylko prosta instrukcja, ale to proces oparty na subtelnościach kontaktu. Priorytet dobra pacjenta przede wszystkim innym może niekiedy, w pewnych okolicznościach prowadzić do potrzeby zatajania przed nim prawdy. Odstępstwo od prawdomówności na etapie leczenia nie musi być trwałe. W zależności od stanu pacjenta, umiejętności komunikacyjnych lekarza, czasu i miejsca rozmowy, gotowości i otwartości pacjenta zasada mówienia prawdy może ulegać zmianie. Nie jest ona najważniejszym kryterium komunikacji interaktywnej pomiędzy lekarzem i pacjentem. O ile w społeczeństwie amerykańskim istnieje silnie eksponowane przywiązanie, przede wszystkim innym do prawa jednostki o samostanowieniu, o tyle na przykład we Włoszech dopuszczalne jest korzystanie przez rodziny i lekarzy z możliwości zatajania prawdy.

W medycynie polskiej podkreśla się priorytet mówienia prawdy za wszelką cenę, chociaż nikt nikogo nie uczy, jak ten proces ma wyglądać, biorąc pod uwagę przede wszystkim to, że lekarz przeznacza pacjentowi, jak było już wspomniane, siedem minut. Piętnowanie kłamstwa i głoszenie prawdy jest szeroko propagowane, chociaż w życiu codziennym kłamstwo, zatajanie prawdy jest praktyką dopuszczalną a nawet tolerowaną. W XX wieku żaden z filozofów nie poświęcił kłamstwu żadnego osobnego traktatu moralnego, zajmowano się prawdą, niekiedy pojęciem fałszu, ale nie budowano relacji pomiędzy prawdą i fałszem, aby móc dokładnie określić cienką linię kiedy jedno przechodzi w drugie.

Leszek Kołakowski pisał:„Cnoty towarzyskie, jak dyskrecja i uprzejmość, bardzo często ocierają się o kłamstwo, ale trudno nie przyznać, że gdyby tych cnót nie było, życie zbiorowe byłoby znacznie gorsze, niż jest i nie tyle oddychalibyśmy czystym powietrzem prawdy, ile żylibyśmy wśród chamstwa”. Kłamstwo w kontekście, o którym była mowa wyżej, jest przyjmowane i nie odrzucane w sposób restrykcyjny. Lekarze amerykańscy, bioetycy, jak i społeczeństwo przyjmują bezwzględny priorytet mówienia prawdy w relacjach lekarz – pacjent. Z drugiej zaś strony w USA powstają prace poświęcone „logice grzeczności”. Debora Tanner wydaje książkę poświęconą wzorcom społecznego kontaktu, w której opisuje strategie porozumiewania się, wzorce kulturowe różnych krajów dopuszczające kłamstwo. Erwin Hoffman w 1967 roku zdefiniował pojęcie „twarzy”, zakładając, że wiele zachowań  w kontaktach międzyludzkich nastawionych jest na „obronę”, „zachowanie twarzy”. Strategia grzeczności jest strategią eleganckiego kłamania, „minimalizowanie wyrażania przeświadczeń nieuprzejmych”, jak pisał Geoffrey Leech. Człowiek jest taktowny, a więc stosuje grzecznościowe zachowania językowe, które są używane w pewnej sytuacji w celu osiągnięcia efektu. Jolanta Antas pisze: „Moim zdaniem, takt rzeczywiście jest uniwersalną zasadą grzeczności, ale w innym sensie. Polega na umiejętności rozpoznania i zastosowania odpowiedniej gry grzecznościowej w danej sytuacji kulturowej i pragmatycznej. W tym sensie także kłamstwo bywa niejednokrotnie taktem, i to bardzo oczekiwanym.”  Do terminologii wkradło się pojęcie „białego kłamstwa” (white lies), włączonego do repertuaru strategii tzw. grzeczności pozytywnej (chwyt retoryczny stosowany dla na przykład dla uniknięcia odpowiedzi na niestosowne lub krępujące pytanie, etc) Debora Tanner zauważyła, że na podstawie skomplikowanych systemów mówienia „nie wprost” funkcjonują całe kultury. „Białe kłamstwa” mają na celu nie intencjonalne kłamstwo, ale często chcą oszczędzić interlokutora, nie sprawić mu przykrości, bólu, wstydu. Jolanta Antas piszę:” Bez tych uprzejmych kłamstw, które przenikają codzienność, nasze życie społeczne stanowiłoby koszmar prawdy nie do zniesienia. Większość kłamstw udaje się nie dlatego, że są tak precyzyjnie wykonane, ale dlatego, że są sankcjonowane społecznie, szczególnie zaś są sankcjonowane kłamstwa grzecznościowe.”  Podkreślić należy rzecz oczywistą, że i tutaj można by mówić o szacunku dla partnera, o konsekwencjach aksjologicznych, o poczuciu grzechu kłamstwa etc. Istnieje jednak na ten typ zachowań przyzwolenie społeczne, z którym nie do końca korespondują inne kłamstwa na przykład w małżeństwie, w polityce i w bioetyce, przy kontakcie lekarza z pacjentem. Wydaje się jednak, że sprawa kłamania na każdej z wymienionych płaszczyzn ma jednak wiele wyjątków, które jakby usprawiedliwiały zaistniałe kłamstwa: „jeśli mężczyzna łapie kobietę, którą kocha na zdradzie, wchodzi w bolesny kontakt z prawdą, a kiedy słyszy, że nieznana mu kobieta zdradziła swojego męża – poszerza jedynie swoją wiedzę – pisała Simone Weil. Kłamstwa, jak widać są różne i odgrywają wiele ról. Poza „białym kłamstwem” możemy mówić i o innych jego rodzajach i funkcjach, które odgrywają w relacjach międzyludzkich.

Leszek Kolakowski w eseju „O kłamstwie” twierdził, że kłamstwo jest dopuszczalne w pewnych sytuacjach i nie zawsze jest godne potępienia moralnego. Wcześniej w historii ludzkości pisano dużo na temat kłamstwa i prawdy. Stoicy uważali, że kłamstwo to mówienie rzeczy fałszywych w niegodziwej intencji. Znaczyło to nie mniej ni więcej, że nie istnieje intersubiektywne kryterium określania kłamstw., nie można bowiem w żaden sposób przekonać intencję człowieka czynić niezależnym wyznacznikiem kategoryzowania zdarzenia. Nawet św. Augustyn zwracał uwagę na tradycyjny podział kłamstw na użyteczne (mendacium officiosum), żartobliwe (mendacium iocosum) i szkodliwe (mendacium domnosum). Kryterium podstawowym był skutek czynu. Podział św. Augustyna był bardziej skomplikowany, ale tamże znalazł się i rodzaj kłamstw, które powodują powstanie nieznacznego zła moralnego. W tym miejscu pisał na przykład o kłamstwie nie mówienia choremu o bardzo złych rokowaniach, jak i o kłamstwie, które chroni czystość seksualną przed rozwiązłością. Jednakże św. Augustyn budował argumenty ukazujące moralne zło kłamstwa. Jego postawa była jednoznaczna i potępiająca dopuszczalność kłamstwa.  Jednak w książce „Enarrationes In Psalmos” Augustyn ukazuje sytuacje, kiedy można dopuścić przemilczenie, zwłaszcza wtedy, kiedy druga osoba nie jest w stanie ją przyjąć całej prawdy „bez szkody dla swej duszy”. I tutaj posługuje się Augustyn klasycznym przykładem lekarza, który przemilcza niektóre fakty w rozmowie z pacjentem, przypuszczając z dużą pewnością, że jego stan może się pogorszyć. Istotnym przykładem w naszym przeglądzie podpowiedzi historii, którego nie sposób pominąć jest Hugo Grocjusz. Na początku XVI wieku Grocjusz formułuje tezę, która stanie się podstawą przełomu w dziedzinie polityki prawa. Człowiek, według niego, na podstawie prawa naturalnego, a ściślej wyposażenia natury ludzkiej w pewne wartości, ma prawo do pewnej jakości życia i do pewnego stanu swojej egzystencji. Na przykład ma prawo do prawdy „liberas iudicandi” – prawo do wolnego sądzenia, czyli poznania prawdy. W pewnych uzasadnionych przypadkach prawo to można a nawet i powinno się ograniczać – dotyczy to chorych psychicznie czy też nieuleczalnie chorych. Jeśli Grocjusz mówi o prawie do prawdy, to pojawia się zagadnienie kłamstwa. Próba analizy problemu doprowadza go do stwierdzenia, że istnieje różnica pomiędzy kłamstwem a fałszomówstwem (kłamstwem w słabszym sensie). Pierwsze z nich jest głęboko niemoralne, drugie ma charakter neutralny. Fałszomówstwo ma miejsce wtedy, kiedy wypowiada się rzeczy fałszywe, których intencją jest przede wszystkim ochrona osób którym się je mówi. Kłamstwo uderza w wolność jednostki, jest zatem przemocą, jest moralnie niedozwolone.

            Istnieją wyjątki od zakazu kłamania. Grocjusz wylicza ich kilka, wśród nich wymienia pocieszenie chorego, kiedy ten potrzebuje wsparcia wyrażającego się w kłamstwie.

Racje absolutnego zakazu kłamstwa w życiu społecznym wykładał Immanuel Kant. Odrzucał wszelkie usprawiedliwienia i pisał: ”Z uprawnieniami do kłamstwa w imię korzyści drugiego człowieka wynikałaby możliwość zakwestionowania prawomocności wszelkiego prawa formalnego.”  Rozluźnienie zasad dotyczących prawdomówności destruuje społeczeństwo. Jednakże Kant ze swoim radykalizmem jest wyjątkiem wśród myślicieli zajmujących się etyką, którzy dość często stosowali relatywizm w ocenach kłamstwa, przede wszystkim tego, które było ochroną czyjegoś życia, zdrowia, honoru . Kant nie wspierał takiego rozumowania i ostentacyjnie gardził empirią.

Jak widać, zagadnienie istnienia prawdy i kłamstwa w relacjach między ludźmi zawsze wzbudzało dużo emocji i nigdy nie zostało rozstrzygnięte w sposób absolutny i ostateczny. Prawda jest wartością należną osobie. W relacji międzyludzkiej godność osoby drugiej dostrzeżona i uznana w dialogu tez powinna być oparta na prawdzie. Człowiek przygotowany do dialogu z innym człowiekiem powinien być otwarty na mówienie prawdy i powinien wiedzieć, jak ją przekazać, jednakże cały przebieg rozmowy powinien należeć do tego, który ma prawdę przyjąć. To on ostatecznie może potwierdzić swoją gotowość lub odrzucić przyjęcie prawdy. Rozmowa wymaga wspólnego języka. Z jednej strony następuje komunikowanie stanowiska, poglądów, emocji z drugiej musi nastąpić zrozumienie.

W spotkaniu lekarza z pacjentem wspólny język jest warunkiem koniecznym. Główny obowiązek spoczywa na lekarzu, który powinien przełożyć swoja wiedzę, myśli na słowa pojęte przez pacjenta. Na pytanie: o czym powinna być rozmowa z chorym i w jaki sposób przeprowadzona, odpowiedź jest jedna: rozmowa powinna być o tym co chce usłyszeć chory. To on jest reżyserem tej rozmowy. Lekarz jest uczestnikiem, ale uczestnikiem aktywnym, który powinien wiedzieć co przekazać pacjentowi i w jaki sposób. I ten sposób jest najbardziej problematycznym zagadnieniem, trudnością największą.

Rozmowa lekarza z pacjentem pełni wiele funkcji: na przykład instruktażu (pouczenie, w jaki sposób przyjmować leki, jaką stosować dietę, ćwiczenia gimnastyczne etc) ale także jest ona istotnym elementem procesu leczenia (odpowiednio przeprowadzona rozmowa może albo wzmocnić albo nie współpracę pacjenta z lekarzem przy procesie leczenia). Zadaniem lekarza jest „nauczenie się” języka chorego. Okazanie mu zainteresowania, cierpliwości po to, aby przekroczyć barierę niezrozumiałości i lęku. „Aby z pacjentem porozmawiać – po pierwsze – musimy z nim nawiązać kontakt, spytać co wie na temat swojej choroby, jakie są jego wyobrażenia dotyczące choroby, czy zdaje sobie sprawę z tego, że jest to choroba uleczalna, czy też obawia się, że jest to choroba beznadziejna. Następnie stopniowo, w ciągu kilku rozmów – zgodnie z oczekiwaniami i możliwościami percepcji intelektualnej pacjenta – stopniowo wtajemniczamy go w propozycje leczenia oraz szczegóły rozpoznania” pisała Beata Żuchowska onkolog, pracownik kliniki chemioterapii. Elizabeth Kubler-Ross uczyniła bardzo wiele dla pacjentów i lekarzy. Starała się jak najwięcej ich nauczyć, jaki sposób powinni reagować na potrzeby swoich pacjentów, jak powinny wyglądać przeprowadzane wywiady. Pisała prawie scenariusze rozmów:  „Na przykład, kiedy do lekarza przychodzi pacjentka z guzem piersi, troskliwy lekarz powinien uprzedzić ją, że może to być guz złośliwy, ale trzeba czekać na wynik mikroskopowego badania tkanki. Uprzedzi ją również zawczasu, że jeśli obawy się potwierdzą, potrzebny będzie dość rozległy zabieg chirurgiczny. Takie postawienie sprawy przygotuje pacjentkę na najgorsze i na ewentualną operację. Kiedy chora obudzi się z narkozy po zabiegu, lekarz może na przykład powiedzieć :”Bardzo mi przykro, musieliśmy zrobić większy zabieg, niż zamierzaliśmy”. Jeśli usłyszy w odpowiedzi: ”Mam nadzieję, że guz był łagodny”, nie powinien temu zaprzeczać, lecz poświęcić trochę czasu i porozmawiać, a nie zaraz wychodzić. Taka pacjentka przez kilka dni może udawać, że nie zna prawdy. Ze strony lekarza byłoby okrucieństwem zmusić ją do zaakceptowania tego faktu, kiedy ona wyraźnie daje do zrozumienia, że jeszcze nie jest gotowa. To, że ją uprzedził, wystarczy, by miała nadal do niego zaufanie. Pacjentka zwróci się do niego ponownie, kiedy będzie dość silna, by poznać prawdziwą diagnozę.” 

Komunikacja lekarza z pacjentem to nie tylko słowa. Istnieje przekazywanie informacji w sposób niewerbalny, zawierający między innymi takie elementy jak: czynniki paralingwistyczne (tj. nie to co mówimy, lecz sposób w jaki mówimy, ton głosu, jego natężenie, tempo mówienia), kontakt wzrokowy, dotyk. Ważnym elementem, na co także zwracała uwagę Kubler-Ross, jest umiejętność słuchania i milczenia.

Wielki polski psychiatra, profesor Antoni Kępiński pisał o umiejętnościach rozmowy z chorym: „Sztuki rozmowy z chorym uczy się lekarz przez całe swe Zycie zawodowe. Im dłużej się uczy, tym więcej widzi swoich błędów.[…] Traktując jednak rozmowę z chorym, jako swoistą formę kontaktu międzyludzkiego, trudno ją zamknąć w formach określonych z góry. Każdy kontakt z drugim człowiekiem jest bowiem w mniejszym lub większym stopniu nieprzewidzialny i nieoznaczalny.”

Mimo tego, że w wielu podręcznikach traktujących o metodzie diagnostycznej podawane są wskazówki, jak prowadzić rozmowę z pacjentem – to jednak wciąż lekarze są do niej nie przygotowani, a błędy i nonszalancje tych nieudanych rozmów równają się wielu ludzkim dramatom, bólowi, nieporozumieniom. Studentów medycyny nie przygotowuje się do tego fragmentu ich działalności, marginalnie w programach nauczania traktuje się przedmioty poświęcone kontaktom młodych adeptów medycyny z pacjentami.  I wydaje się, że brak umiejętności lekarzy nie tylko w mówieniu prawdy pacjentowi, ale w ogóle w komunikacji z nim nie zmieni nawet i to, że zamiast siedmiu minut dla pacjenta otrzymałby do dyspozycji tych minut dwadzieścia czy sześćdziesiąt.

Autor

jantos

Przez 23 lata prowadziłam działalność gospodarczą, byłam członkiem prezydium Izby Przemysłowo - Handlowej w Krakowie ; cały czas pracuję na Uniwersytecie Jagiellońskim (lubię moją pracę ze studentami, oni chyba też ze mną ;) ); jestem członkinią Komisji Historii Medycyny PAN; od 2002 roku jestem radną miasta Krakowa (byłam wiceprzewodniczącą Rady Miasta, przewodniczącą Komisji Kultury). Więcej biograficznych informacji na www.jantos.pl

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *